Bloqueo AV de segundo grado

Pour que le cœur se contracte de façon coordonnée, le signal électrique généré dans les oreillettes doit se rendre jusqu’aux ventricules.

À lire : Le système électrique

Ce passage n’est possible qu’en traversant un point de contrôle unique : le nœud auriculoventriculaire, ce « douanier électrique ».

C’est là que le courant doit montrer son “passeport” avant de poursuivre sa route. Habituellement, ce douanier laisse passer chaque impulsion, mais en protégeant le cœur d’une fréquence excessive. Il s’assure ainsi que les oreillettes et les ventricules travaillent ensemble, dans le bon ordre et au bon moment.

Le travail de ce « contrôle frontalier » peut toutefois être influencé. Certains éléments peuvent l’amener à accélérer légèrement son passage, mais beaucoup d’autres ont tendance à le ralentir. Lorsque ce ralentissement devient plus important, ou lorsque des impulsions ne passent plus, on parle alors de bloc auriculoventriculaire (bloc AV).

Différents types de bloc auriculoventriculaire (bloc AV)

Voici les différents degrés de bloc AV, classés selon la sévérité du ralentissement ou de l’interruption :

Bloc AV de 1er degré : le signal passe, mais plus lentement.
Blocs AV de 2e degré : certains signaux passent, d’autres non.
Bloc AV de 3e degré : plus aucun signal ne traverse, les oreillettes et les ventricules battent chacun de leur côté.

Ce texte traite des Bloc AV du 2^e degré. On y explique les deux types possibles.

Bloqueo AV de segundo grado

Le bloc auriculoventriculaire (bloc AV) du 2e degré correspond à une situation où le passage du signal électrique entre les oreillettes et les ventricules devient inconstant.

Contrairement au bloc AV du 1er degré — où toutes les impulsions finissent par traverser le nœud AV — ici, certaines impulsions passent, d’autres non.

Selon la façon dont ce blocage apparaît, deux mécanismes très différents peuvent se produire :

Type 1 (Mobitz I)
Type 2 (Mobitz II)

Le type 1 - Mobitz I (Wenckebach)

Dans la forme Mobitz I, le nœud auriculoventriculaire — notre « douanier électrique » — ralentit peu à peu son travail.

Le douanier qui « se fatigue » et ralentit progressivement

D’un battement à l’autre, le temps nécessaire pour laisser passer l’impulsion s’allonge progressivement.

Puis, lorsque ce ralentissement devient trop important, une impulsion n’est pas transmise : Une onde P apparaît seule sur un ECG, sans QRS associé. Les oreillettes font leur travail mais les ventriculaires ne sont pas stimulés.

Ensuite, tout recommence : la conduction reprend, puis le délai s’étire de nouveau jusqu’au prochain blocage.

Ce comportement cyclique est typique d’un nœud AV influencé, mais structurellement normal.

Influences sur le nœud AV (Mobitz I)

Le Mobitz I est presque toujours lié à des influences externes sur un nœud AV qui est en bonne santé :

-Influence nerveuse (parasympathique)

Le système nerveux parasympathique ralentit la conduction au nœud AV.

Chez l’adolescent ou l’adulte jeune, une dominance vagale ou parasympathique peut provoquer ce type de bloc.
Lors de malaise vagal, de nausées, de douleur ou d’effort interrompu, un ralentissement transitoire peut conduire à un Mobitz I passager.

-Influence médicamenteuse

Certains médicaments ralentissent le passage de l’influx électrique au nœud AV. Les plus connus sont :

les bêtabloqueurs,
et certains anticalciques (bloqueurs calciques).
ou d’autres médicaments pouvant influencer la transmission électrique du cœur.

Habituellement sans symptome

Le plus souvent : aucun symptôme.

Lorsqu’ils surviennent, ils sont généralement légers :

brève sensation de battement manqué,
impression de pause,
fatigue passagère,
légère sensation de tête vide.

Découverte par hasard

Très souvent, le Mobitz I est découvert par hasard :

lors d’un ECG réalisé pour une autre raison,
au cours d’un Holter,
ou pendant un test d’effort.

Fait important : lorsque le cœur accélère ou que le tonus du système nerveux sympathique augmente, la conduction au nœud AV devient plus efficace. Le Mobitz I a alors tendance à disparaître : le délai de passage se normalise et le bloc ne se manifeste plus.

Cela montre habituellement qu’il s’agit d’un fonctionnement normal du nœud AV, et non d’une maladie du système électrique du cœur.

Suivi

Le bloc AV de type Mobitz I est généralement bénin.
Un suivi minimal suffit dans la plupart des cas, surtout lorsqu’il est lié à :

un contexte vagal,
l’adolescence,
une influence médicamenteuse connue.

Mobitz II

Le douanier n’est pas en cause : c’est son « driveway », le chemin de sortie, qui est endommagé.

Le Mobitz II est d’une nature très différente par rapport au Mobitz I.

Ici, le nœud AV fonctionne normalement : il laisse passer les impulsions à un rythme régulier et stable. Le temps de passage entre les oreillettes et les ventricules demeure constant. L’espace PR sur l’ECG demeure normal.

Puis, sans signe précurseur, une impulsion est soudainement bloquée. A ce moment, les oreillettes font leur travail mais les ventricules ne sont pas stimulés.
Une onde P apparaît, mais aucun QRS ne suit.

Contrairement au Mobitz I, ce blocage n’est pas dû à un ralentissement progressif du nœud AV.
Il provient plutôt d’une atteinte du système de conduction qu’on appelle infranodal, situé sous le nœud AV ou de façon imagée, dans son entrée de cour.

C’est donc une anomalie structurelle, pas une influence externe.

Les causes les plus fréquentes

Cette atteinte peut notamment être due à :

un vieillissement du système de conduction;
une cicatrice électrique;
une maladie du système électrique.

Le système devient alors incapable de transmettre régulièrement les impulsions, même si le nœud AV fonctionne normalement.

Symptômes possibles

Les symptômes peuvent être plus marqués :

étourdissements,
fatigue importante,
sensations de manquement de battements,
épisodes de faiblesse,
parfois une brève perte de conscience.

À lire : Syncope cardiaque

Les causes les plus fréquentes

Cette atteinte peut notamment être due à :

un vieillissement du système de conduction;
une cicatrice électrique;
une maladie du système électrique.

Le système devient alors incapable de transmettre régulièrement les impulsions, même si le nœud AV fonctionne normalement.

Découverte du Mobitz II

Souvent détecté lors d’un :

ECG,
Holter,
ou monitorage prolongé dans un contexte d’étourdissement ou de malaise.

Suivi

Une surveillance clinique plus étroite est recommandée. Le holter peut être répété de façon périodique.

Ce bloc possède un risque d’évolution vers un bloc AV plus avancé.

À lire : Le holter

Thérapies possibles en Mobitz II

En fonction du contexte :

évaluation spécialisée,
suivi rapproché,
et dans plusieurs situations, un stimulateur cardiaque peut être envisagé pour stabiliser la conduction.

Recommandation importante

Une visite à la salle d’urgence est recommandée en cas de perte de conscience soudaine. L’installation d’un stimulateur cardiaque est alors indiqué.