La valve mitrale joue un rôle essentiel dans la circulation du sangLe sang est composé de globules rouges, de globules blancs, de plaquettes et de plasma. Les globules rouges sont responsables du transport de l’oxygène et du dioxyde de carbone. Les globules blancs constituent notre système de défense >> entre l’oreillette et le ventricule gauches. Bien plus qu’une simple membrane, elle forme un ensemble mécanique complexe composé d’un anneau solide, de deux feuillets, de cordages et de piliers musculaires.
À chaque battement du cœur, ces éléments fonctionnent en harmonie afin d’assurer une fermeture étanche et d’empêcher le sangLe sang est composé de globules rouges, de globules blancs, de plaquettes et de plasma. Les globules rouges sont responsables du transport de l’oxygène et du dioxyde de carbone. Les globules blancs constituent notre système de défense >> de retourner en arrière.
On peut comparer cet ensemble à un voilier : l’anneau représente le mât, les feuillets agissent comme la voile et les cordages, fixés aux piliers musculaires, maintiennent l’ensemble bien tendu et stable.
On peut retenir qu’un bon fonctionnement de la valve mitrale dépend de l’intégrité de toutes ses composantes. Si l’une d’entre elles est altérée, l’équilibre de l’ensemble est compromis.
Cette coordination permet normalement à la valve de se refermer efficacement lorsque le ventricule gauche se contracte sous une pression importante.
Lorsque l’une des structures de l’appareil mitral cesse de fonctionner correctement, la fermeture devient incomplète. Une ouverture persiste alors entre les feuillets, laissant le sangLe sang est composé de globules rouges, de globules blancs, de plaquettes et de plasma. Les globules rouges sont responsables du transport de l’oxygène et du dioxyde de carbone. Les globules blancs constituent notre système de défense >> refluer vers l’oreillette gauche : on parle d’insuffisance mitrale.
Cette fuite oblige le cœur à fournir un effort supplémentaire, puisqu’une partie du sangLe sang est composé de globules rouges, de globules blancs, de plaquettes et de plasma. Les globules rouges sont responsables du transport de l’oxygène et du dioxyde de carbone. Les globules blancs constituent notre système de défense >> circule inutilement à contre-sens.
À lire : La valve mitrale
Cette fuite peut apparaître de deux façons :
- de manière aiguë, lorsqu’elle survient soudainement,
- ou dans une forme chronique, lorsqu’elle s’installe et progresse lentement dans le temps.
La forme chronique est de loin la plus fréquente des insuffisances mitrales. Cet article lui est entièrement consacré.
Insuffisance mitrale chronique
L’insuffisance mitrale chronique est la maladie valvulaire cardiaque la plus fréquente chez l’adulte.
Elle résulte d’un problème de l’appareil mitral qui s’installe et progresse lentement au fil du temps. Cette évolution graduelle permet souvent au cœur de s’adapter pendant un certain temps, avant que les signes et symptômes n’apparaissent.
Souvent trouvée par hasard
La forme légère de l’insuffisance mitrale ne provoque généralement aucun symptôme.
Elle est donc souvent découverte par hasard, soit lors d’une échographie cardiaque réalisée pour une autre raison, soit après la mise en évidence d’un souffle au cœur à l’auscultation.
À lire: Souffle au cœur
Les causes possibles
Le prolapsus mitral constitue la cause la plus fréquente de l’insuffisance mitrale chronique. Bien qu’il reste généralement stable et bien toléré, certaines formes peuvent progresser et entraîner une fuite plus importante qui exige un suivi spécialisé.
À lire : Le prolapsus mitral
D’autres conditions peuvent aussi altérer progressivement l’appareil mitral :
- des dommages aux piliers musculaires après un infarctus,
- une endocardite, c’est-à-dire une ancienne infection de la valve mitrale,
- une insuffisance cardiaque gauche qui modifie la forme du ventricule,
- et, beaucoup plus rarement aujourd’hui, une séquelle de rhumatisme articulaire aigu.
1- Conséquence d’un infarctus
Parmi ces causes, l’atteinte d’un pilier musculaire après un infarctus mérite une explication particulière. Même sans rupture du pilier, le processus de cicatrisation peut le déformer légèrement ou l’éloigner de sa position normale.
Ce déplacement exerce une traction anormale sur les cordages attachés à ce pilier. Cette tension est ensuite transmise au feuillet mitral correspondant, qui n’arrive plus à s’accoler parfaitement à l’autre feuillet.
Une petite ouverture persiste alors entre eux, laissant le sangLe sang est composé de globules rouges, de globules blancs, de plaquettes et de plasma. Les globules rouges sont responsables du transport de l’oxygène et du dioxyde de carbone. Les globules blancs constituent notre système de défense >> remonter dans l’oreillette gauche : c’est l’insuffisance mitrale.
On parle alors d’insuffisance mitrale « secondaire », causée par une maladie du muscle cardiaque plutôt que par une anomalie de la valve.
2- L’infection de la valve mitrale
L’endocardite, c’est-à-dire l’infection des feuillets ou des cordages de la valve mitrale, se traite généralement avec succès grâce aux antibiotiques appropriés.
Toutefois, même une fois l’infection résolue, elle peut laisser derrière elle des cicatrices ou des déformations.
Ces séquelles altèrent la souplesse et la mobilité des feuillets, ce qui peut entraîner une perte d’étanchéité de la valve mitrale et provoquer une fuite. L’importance de cette fuite dépend largement de l’étendue des conséquences de l’agression infectieuse initiale.
3- L’insuffisance cardiaque
Lorsque le muscle cardiaque s’affaiblit, comme dans l’insuffisance cardiaque, le ventricule gauche peut se dilater et perdre sa forme normale.
Cette modification entraîne un étirement de l’anneau mitral et un déplacement des piliers musculaires, ce qui empêche les feuillets de se refermer correctement. La valve devient alors incompétente, même si sa structure est initialement intacte. On parle dans ce cas d’insuffisance mitrale dite « fonctionnelle » ou « secondaire ».
4- Rhumatisme articulaire aigu
Le rhumatisme articulaire aigu, complication d’une infection à streptocoque mal traitée, peut provoquer une inflammation de la valve mitrale.
Avec le temps, cette réaction entraîne un épaississement, une rigidité et parfois une fusion partielle des feuillets et des cordages. La conséquence la plus fréquente est un rétrécissement de la valve, appelé sténose mitrale.
Cependant, ces mêmes altérations peuvent aussi empêcher une fermeture complète, ce qui entraîne une insuffisance mitrale. Il n’est pas rare que les deux anomalies coexistent.
Insuffisance mitrale transitoire
Un manque temporaire d’oxygène au niveau d’un pilier musculaire — comme lors d’une crise d’angine — peut provoquer une fuite mitrale transitoire. Ce phénomène est appelé angine de pilier.
Il s’agit généralement d’une situation réversible : la valve retrouve son fonctionnement normal lorsque la circulation sanguine du muscle cardiaque est rétablie.
À l’effort, un essoufflementL’essoufflement est un symptôme subjectif, ce qui signifie qu’il est ressenti mais ne peut être mesuré de manière objective, et sa perception varie d’un patient à l’autre. Lire plus >> marqué — parfois accompagné, parfois non, d’une douleur thoraciqueLa majorité des douleurs à la poitrine reste souvent sans causes identifiables. On doit s’assurer que le cœur n’est pas à l’origine de ses douleurs. Lire plus >> — peut attirer l’attention du professionnel de la santé.
Les conséquences sur le ventricule gauche
Dans l’insuffisance mitrale chronique, une partie du sangLe sang est composé de globules rouges, de globules blancs, de plaquettes et de plasma. Les globules rouges sont responsables du transport de l’oxygène et du dioxyde de carbone. Les globules blancs constituent notre système de défense >> propulsé par le ventricule gauche retourne vers l’oreillette gauche. Ce va-et-vient anormal fait en sorte que, d’un battement à l’autre, le ventricule reçoit un surplus de volume sanguin.
Pour s’adapter à cet apport supplémentaire, il se dilate progressivement.
Le cœur peut compenser cette surcharge pendant plusieurs années, ce qui explique pourquoi la maladie peut demeurer silencieuse longtemps.
Avec le temps, toutefois, cette condition persistante finit par entraîner une fatigueCette sensation d’être fatigué s’exprime d’une manière variable d’une personne à l’autre, malgré des conditions physiques ou un état de santé similaires. >> du muscle cardiaque et une dilatation plus marquée de la cavité.
L’œuf ou la poule ?
Comme nous venons de le voir, l’insuffisance mitrale chronique peut entraîner une dilatation du ventricule gauche.
Cependant, l’inverse est également possible : une dilatation de cette cavité peut perturber le fonctionnement de la valve et favoriser l’apparition d’une fuite.
En pratique, il est parfois difficile de déterminer quel phénomène est survenu en premier.
Des symptômes très variables
Les manifestations de l’insuffisance mitrale chronique sont nombreuses et peuvent varier considérablement d’une personne à l’autre.
À long terme, une fuite importante peut altérer progressivement le fonctionnement du cœur. Même en l’absence de signes ressentis, certains paramètres mesurés à l’échocardiographie peuvent justifier une intervention correctrice.
L’absence de symptômes ne signifie donc pas que la situation est bénigne. Attendre leur apparition peut parfois vouloir dire que le muscle cardiaque a déjà subi des dommages partiellement irréversibles, d’où l’importance d’un suivi médical régulier.
S’adapter à l’évolution des connaissances
Pendant longtemps, l’intervention était souvent retardée jusqu’à l’apparition de symptômes ou de signes indirects d’aggravation.
Aujourd’hui, il est reconnu qu’une insuffisance mitrale significative peut entraîner des dommages progressifs au muscle cardiaque, même en l’absence de manifestations marquées.
Lorsque la réparation de la valve est jugée hautement probable et réalisée dans des centres spécialisés, une intervention plus précoce est désormais privilégiée.
Le traitement d’une valve mitrale insuffisante
Lorsque la décision est prise de corriger une fuite mitrale, trois approches peuvent être envisagées :
- La réparation de la valve mitrale (plastie mitrale)
- Le remplacement de la valve mitrale
- Le MitraClip
1- Plastie mitrale
La plastie mitrale est une intervention chirurgicale qui consiste à réparer la valve atteinte plutôt qu’à la remplacer.
Lorsqu’elle est réalisable et effectuée par des équipes expérimentées, elle offre d’excellents résultats à long terme tout en préservant la valve naturelle.
En évitant l’implantation d’une prothèse, elle permet également d’échapper aux contraintes et aux complications potentielles associées aux valves artificielles, comme la nécessité d’une anticoagulation prolongée dans certains cas ou le risque d’usure au fil du temps.
À lire : La plastie Mitrale
2- Remplacement valvulaire mitral
Lorsque la valve est trop endommagée pour être réparée de façon durable, son remplacement devient nécessaire. L’intervention consiste alors à retirer la valve malade et à la remplacer par une prothèse mécanique ou biologique.
Cette approche permet de corriger efficacement la fuite, mais elle s’accompagne de certaines considérations à long terme.
Les valves mécaniques sont très durables, mais nécessitent un traitement anticoagulant à vie. Les prothèses biologiques, quant à elles, évitent généralement l’anticoagulation prolongée, mais leur durée de vie peut être limitée.
À lire : Le remplacement valvulaire mitral
Approches chirurgicales de la valve mitrale
La chirurgie de la valve mitrale peut être réalisée selon différentes approches.
La méthode traditionnelle consiste en une ouverture complète du sternum, appelée sternotomie. Cette technique éprouvée offre un excellent accès au cœur et demeure largement utilisée.
Au cours des dernières années, des techniques minimalement invasives se sont développées, notamment par une petite incision pratiquée du côté droit du thorax. Cette approche permet d’accéder à la valve sans ouvrir complètement le sternum.
Lorsqu’elle est appropriée, la chirurgie minimalement invasive est généralement associée à une récupération plus rapide, une hospitalisation plus courte, moins de douleur après l’intervention et un résultat esthétique plus discret.
Le choix de la technique dépend de l’anatomie valvulaire, de l’état général de la personne et de l’expertise de l’équipe chirurgicale.
3- Options pour les patients à haut risque chirurgical
Chez certaines personnes, le risque associé à une chirurgie cardiaque peut être jugé trop élevé en raison de l’âge, de maladies associées ou d’une condition générale fragile.
Dans ces situations, une réparation percutanée de la valve mitrale au moyen d’un dispositif comme le MitraClip peut être proposée. Cette intervention est réalisée par cathéter, sans ouverture du thorax.
Bien qu’elle ne corrige pas complètement la fuite, cette technique permet souvent d’en réduire l’importance, d’atténuer les symptômes, de diminuer les hospitalisations répétées pour insuffisance cardiaque et d’améliorer la qualité de vie.
À lire : MitraClic mitral
Examens complémentaires avant une chirurgie
Lorsqu’une chirurgie conventionnelle de la valve mitrale est envisagée — qu’il s’agisse d’une plastie mitrale ou d’un remplacement valvulaire par ouverture du thorax — une coronarographie est généralement réalisée avant l’intervention.
Cet examen permet d’évaluer l’état des artères coronairesLes deux artères coronaires, la droite et la gauche, forment le réseau sanguin qui alimente le cœur en oxygène et en nutriments. Elles sont situées directement à la surface du cœur et se ramifient en branches qui >>. Si des rétrécissements significatifs sont identifiés, ils peuvent être traités au cours de la même opération, évitant ainsi une seconde intervention ultérieure.
À lire : La coronarographie
Une approche non médicamenteuse tout aussi importante
Le traitement de l’insuffisance mitrale ne repose pas uniquement sur les médicaments ou la chirurgie. Les habitudes de vie jouent un rôle fondamental.
Il est recommandé de pratiquer une activité cardiovasculaire régulière adaptée à la condition, de cesser de fumer, d’adopter une alimentation équilibrée et de viser un poids santé.
Une bonne hygiène buccale est essentielle afin de réduire le risque d’infection de la valve.
À lire: Les saines habitudes de vie
Selon la situation clinique, des restrictions en sel et parfois en liquides peuvent être nécessaires, notamment en présence de défaillance cardiaque.
Lorsque la fuite mitrale est secondaire à une atteinte du muscle cardiaque avec fraction d’éjection abaissée, les recommandations habituelles propres à cette condition s’appliquent également.
À lire : Insuffisance cardiaque – Généralités
Conclusion
L’insuffisance mitrale chronique est une maladie évolutive dont les manifestations peuvent demeurer discrètes pendant plusieurs années.
Lorsque cela est possible, la réparation de la valve mitrale constitue aujourd’hui l’approche privilégiée.
Chaque situation étant unique, la décision thérapeutique est prise en concertation avec la personne concernée, en tenant compte de son état de santé, de ses attentes et des options les mieux adaptées.
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