Resténose coronarienne post-angioplastie

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Une question fréquente et parfaitement légitime après une intervention de dilatation d’une artère coronaire est : « Combien de temps ça va durer ? ».

Dans la réponse à cette interrogation, il est plus que probable que le terme « resténose » soit mentionné, ce qui suscite souvent des questions supplémentaires.

Qu’est-ce que la resténose ?

La resténose, par définition, désigne la récidive du rétrécissement, ou sténose, d’une artère au site de l’angioplastie. Autrement dit, c’est la perte progressive du bénéfice ini-tial apporté par l’intervention.

Ce phénomène peut être préoccupant, car il annule partiellement ou totalement l’amélioration apportée par la procédure, nécessitant parfois une intervention supplé-mentaire.

Les causes possibles de la resténose

Deux mécanismes principaux expliquent la resténose après une angioplastie :

  • Les propriétés élastiques de l’artère.
  • Le processus de réparation, ou cicatrisation, de l’artère.

1. Propriétés élastiques de l’artère

Une partie significative de l’amélioration du flux sanguin lors d’une angioplastie provient de l’étirement des parois de l’artère, déplacées vers l’extérieur.

Contrairement à un conduit rigide, l’artère est relativement souple et peut être dilatée, bien que cette souplesse varie en fonction de facteurs tels que la fibrose ou la présence de calcium dans la paroi artérielle. Une artère plus rigide peut considérablement limiter la possibilité d’obtenir un résultat adéquat.

Toutes les artères sont composées d’une couche élastique, appelée la média, qui exerce une force de rappel pour ramener la paroi artérielle à sa configuration initiale.

Ce phénomène, connu sous le terme anglais recoil, peut survenir dans les heures ou les premiers jours suivant la dilatation et compromettre les bénéfices immédiats de l’intervention.

Dans les débuts de l’angioplastie, lorsque seuls des ballonnets étaient utilisés, ce mécanisme constituait une cause fréquente d’échec, entraînant une récidive rapide des symptômes, comme l’angine, à court ou moyen terme.

L’introduction des stents, ou endoprothèses coronariennes, a grandement réduit ce problème. En agissant comme une armature à l’intérieur de l’artère, le stent maintient les parois dilatées et minimise le risque de resténose liée à la propriété élastique de l’artère.

2. Le processus de réparation de l’artère (cicatrisation)

Le second mécanisme impliqué concerne le processus de cicatrisation de l’artère.

Lors de la dilatation de l’artère, un traumatisme est infligé à celle-ci. Comme pour toute blessure, un processus de guérison se met en place. Ce processus de cicatrisation implique une prolifération (multiplication) de différents éléments cellulaires présents dans la paroi de l’artère.

Dans certains cas, la cicatrice peut « bourgeonner » à travers les mailles de l’endoprothèse, rétrécissant à nouveau la lumière de l’artère. Cela peut entraîner une récidive des symptômes, comme l’angine.

Contrôler la cicatrisation de l’artère

Pendant de nombreuses années, les chercheurs ont exploré diverses stratégies pour limiter la cicatrisation excessive de l’artère après une intervention. À ses débuts, le taux de resténose pouvait atteindre 50 %, ce qui signifie qu’une réparation sur deux échouait à long terme.

L’objectif était de trouver un équilibre délicat : limiter la cicatrisation excessive pour réduire les risques de resténose, tout en garantissant une guérison suffisante pour prévenir d’autres complications.

Les stents médicamentés

La recherche a permis de développer une nouvelle génération d’endoprothèses, appelées stents médicamentés. Ces dispositifs sont recouverts d’une médication qui se libère progressivement dans la paroi de l’artère au cours des premiers mois suivant leur implantation. Ce médicament a pour objectif de réduire la cicatrisation excessive et ainsi minimiser le risque de resténose.

Cette avancée a révolutionné l’angioplastie, réduisant de manière significative le risque de resténose. Toutefois, bien que fortement atténué, ce risque n’est jamais totalement éliminé. Aujourd’hui, il est estimé à environ 15 %.

C’est bon pour combien de temps ?

À la question : « C’est bon pour combien de temps ? », il n’existe malheureusement aucune réponse précise.

Nous sommes ici dans le domaine complexe des probabilités, où plusieurs facteurs influencent le risque de récidive.

Des facteurs à considérer

Certains facteurs sont connus pour augmenter le risque de resténose :

  • Long segment rétréci : Un rétrécissement situé sur un long segment d’une artère de petit diamètre est clairement plus à risque. Ces caractéristiques sont plus fréquentes chez les femmes et les patients diabétiques.

 

  • Résultat sous-optimal : Une dilatation insuffisante en raison de calcifications importantes ou la présence d’un rétrécissement dans une bifurcation (point de sortie d’une branche d’artère) favorise également la resténose.

 

  • Nombre de lésions traitées : Chaque lésion présente son propre risque de resténose, et ces risques s’additionnent lorsque plusieurs rétrécissements sont traités.

Détection de la resténose : Quand intervenir ?

Il est très rare de rechercher une resténose asymptomatique en répétant une coronarographie ou une autre procédure d’imagerie.

Ce n’est envisagé que dans des cas exceptionnels, notamment lorsqu’une dilatation a été réalisée à des endroits critiques où une resténose pourrait avoir des conséquences graves.

En général, le suivi de la resténose repose principalement sur l’apparition ou la récidive de symptômes. Si aucun symptôme ne se manifeste, il n’y a souvent pas lieu d’intervenir.

Les premiers 3 à 6 mois

En cas de resténose, la récidive d’angine se manifeste généralement dans les 3 à 6 mois suivant l’intervention initiale.

Les symptômes prennent souvent la forme de douleurs thoraciques, qui apparaissent d’abord lors d’efforts importants. À mesure que le rétrécissement s’aggrave, ces douleurs peuvent survenir lors d’efforts de plus en plus légers, voire même au repos.

L’angine qui réapparaît

La resténose se manifeste rarement par un infarctus soudain. Les symptômes apparaissent généralement de manière progressive. L’angine est un symptôme que les patients reconnaissent habituellement rapidement, notamment s’ils ont déjà vécu une expérience similaire.

Le retour à la coronarographie

La plupart du temps, le médecin recommandera une coronarographie de contrôle pour évaluer la situation et déterminer la suite des choses.

Avant cette procédure, un test d’effort sur tapis roulant ou un autre examen peut être demandé pour confirmer la nécessité de l’intervention.

Quelles sont les options en cas de resténose confirmée ?

Une fois la resténose confirmée, il n’est pas possible de retirer l’endoprothèse précédemment mise en place.

Rarement, plusieurs interventions peuvent être nécessaires au même site. Toutefois, il est important de noter que le risque de resténose augmente avec chaque récidive.

Différentes avenues possibles :

Chaque option sera soigneusement évaluée en fonction de la situation spécifique du patient et des recommandations de l’équipe médicale.

  • Angioplastie simple de la resténose

Ce nouveau rétrécissement diffère toutefois de la plaque de cholestérol initialement traitée. L’amas de cellules responsable de la resténose est plus facilement compressible, et une simple dilatation peut parfois suffire à rétablir un bon flux sanguin. De plus, une nouvelle application d’un agent médicamenteux, semblable à celui utilisé dans les stents médicamentés, peut être réalisée à l’aide d’un ballon recouvert de cette médication.

  • Vérification de la mise en place du stent existant

Il est crucial d’évaluer si le stent déjà en place a été correctement déployé et bien apposé contre la paroi de l’artère. Si ce n’est pas le cas, un redéploiement ou une meilleure apposition peut être nécessaire pour optimiser les résultats.

  • Mise en place d’un nouveau stent

Dans certaines situations, une nouvelle endoprothèse peut être déployée à l’intérieur du stent déjà en place.

  • Stratégie à réévaluer

Dans des cas plus complexes, comme une localisation critique de la resténose ou des récidives multiples, une chirurgie de pontage peut être envisagée comme solution la plus adaptée.

En conclusion

Bien que la resténose soit devenue beaucoup plus rare grâce aux progrès réalisés, elle demeure un défi dans le traitement par dilatation des rétrécissements coronariens. Ce facteur doit encore être pris en compte lors du choix de la stratégie thérapeutique, en tenant également compte des attentes et des préférences du patient.

La resténose nous rappelle que, malgré toutes les avancées et les efforts déployés, la maladie coronarienne est une condition que l’on peut contrôler, mais qui ne se guérit pas.