INSUFFISANCE MITRALE CHRONIQUE

INSUFFISANCE MITRALE CHRONIQUE

 

On retrouve deux valves qui séparent les ventricules des oreillettes. Elles sont appelées valves auriculo-ventriculaires.

Du côté droit, c’est la valve tricuspide et, du côté gauche, c’est la valve mitrale.

 

 

L’appareil mitral

La valve mitrale est composée d’un anneau fibreux du squelette cardiaque, de deux feuillets, de cordages et de piliers musculaires que l’on retrouve dans le fond du ventricule gauche.

Toutes ces structures forment l’appareil mitral.

 

 

Comme un voilier

On peut comparer l’appareil mitral à un voilier. Nous avons le mat (pilier), les cordages qui relient la voile aux structures et la voile elle-même (le feuillet mitral).

Les deux feuillets sont fixés tout autour de l’anneau fibreux. Les rebords libres de ces feuillets ne sont pas lisses. De ces rebords naissent de véritables cordages qui sont attachés à des piliers musculaires au fond du ventricule gauche.

Cette configuration permet à la valve mitrale d’être étanches.

 

La contraction des ventricules ferme la valve mitrale     

Le système électrique du cœur assure une contraction des ventricules. La pression générée par la contraction du ventricule gauche repousse le sang du bas vers le haut et, ce faisant, ferme la valve mitrale.

 

Fermeture normale de la valve mitrale

Lorsque la valve mitrale se ferme normalement, le rebord de chacun des deux feuillets s'accole l’un à l’autre.

Les cordages retiennent les feuillets et les empêchent de se replier dans l’oreillette gauche. La valve mitrale forme alors une barrière, empêchant le sang de revenir dans l’oreillette ; la seule issue possible au sang est de traverser la valve aortique pour aller de l’avant.

 

Une forte pression s’applique sur la valve mitrale

La tension normale exercée sur la valve mitrale est très importante. Elle l’est davantage chez le patient hypertendu. Imaginez toute la tension sur l’appareil mitral chez les patients ayant une pression qui peut dépasser les 200 mm de mercure (mm Hg) !

 

Insuffisance mitrale

Lorsque la valve mitrale coule, cela signifie qu’elle a perdu son étanchéité et qu’elle permet au sang du ventricule de retourner dans l’oreillette gauche ; il s'agit alors d'une insuffisance mitrale.

Cette situation peut être aiguë (soudaine) ou chronique (évolutive).

 

 

INSUFFISANCE MITRALE CHRONIQUE

 

L’insuffisance mitrale chronique est la maladie valvulaire cardiaque la plus fréquente.

Elle est secondaire à une anomalie de l’appareil mitral qui évolue lentement dans le temps.

 

Souvent trouvée par hasard

La forme légère est sans symptômes et est souvent trouvée par hasard lors d’une échographie cardiaque ou suite à la découverte d’un souffle cardiaque.

 

Les causes possibles

La cause la plus fréquente est le prolapsus mitral. Parmi les autres causes, on retrouve des dommages aux piliers musculaires à la suite d'un infarctus, d'une endocardite, de l’insuffisance cardiaque gauche et, de façon très rare maintenant, l'insuffisance mitrale chronique peut-être causée par un rhumatisme articulaire aigu.

 

Sans qu’il y ait rupture d’un pilier à la suite d'un infarctus dans son voisinage, le processus de réparation peut le déformer et l’éloigner de la valve mitrale. Le pilier est mis en retrait. Les cordages fixés à ce pilier répercutent ce retrait sur le feuillet mitral concerné et crée une ouverture en tirant sur le feuillet.

 

Insuffisance mitrale transitoire

Un manque d’oxygène temporaire du pilier musculaire, comme lors d’une crise d’angine, peut causer une fuite mitrale temporaire. On parle alors d'une angine de pilier.

Cette angine peut survenir lorsque l’artère qui amène le sang oxygéné au muscle du pilier présente un rétrécissement suffisamment important pour limiter son apport en oxygène à l’effort.

La quantité d’oxygène n’est plus suffisante, le muscle du pilier se contracte moins bien. Le feuillet qui y est attaché par ces cordages peut se replier dans l’oreillette et causer une fuite temporaire.

Un essoufflement très important à l’effort, avec ou sans malaise thoracique, mettra la puce à l’oreille du cardiologue.

 

L’infection de la valve mitrale

Quant à l'endocardite, soit l'infection des cordages et des feuillets, celle-ci se traite habituellement bien. Une fois résolue, elle laisse des cicatrices ou déformations sur la valve, lesquelles ont comme conséquence la perte d'étanchéité des feuillets de la valve mitrale.

 

Les conséquences sur le ventricule gauche

La régurgitation mitrale chronique mène à une fatigue chronique du muscle cardiaque qui évolue vers une dilatation du ventricule gauche.

L’étirement du muscle du ventricule gauche amène l’anneau mitral à se dilater. Les feuillets de la valve mitrale attachés à cet anneau ne se rejoignant plus, il se crée une ouverture qui est responsable de la fuite mitrale.

L’importance de la fuite est proportionnelle à la dilatation de l’anneau.

 

L'œuf ou la poule ?

Nous venons de voir que l’insuffisance mitrale chronique peut causer une dilatation du ventricule gauche, mais une dilatation du ventricule gauche secondaire à une autre maladie, telle l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée, peut causer une fuite mitrale.

Cette dilatation du ventricule gauche a un impact sur la géométrie de l’appareil mitral.

En augmentant la taille du ventricule gauche par dilatation, les piliers musculaires s'éloignent de leur position initiale. Les cordages sont maintenant trop courts et les feuillets retenus par ces cordages écourtés ne se rejoignent plus. La valve n'est plus étanche et elle fuit.

 

En fait, l’importance de la fuite est proportionnelle à l’éloignement relatif des piliers et à l’importance de la dilatation de l’anneau valvulaire.

 

Des symptômes très variables

Les symptômes de l‘insuffisance mitrale chronique sont multiples et varient selon la sévérité de l’insuffisance mitrale et de son impact sur le cœur lui-même, c’est-à-dire comment le cœur se comporte avec cette valve malade.

Dans sa forme la plus sévère, le patient présente de l’essoufflement au moindre effort et même au repos. Il peut ressentir des palpitations, de la fatigue et avoir les jambes enflées.  

Les conséquences à long terme d’une régurgitation mitrale sévère, même en l’absence de symptômes, peuvent justifier une chirurgie correctrice. Un suivi médical rigoureux de cette condition est donc nécessaire.

 

Un suivi médical

Les visites médicales permettent de prendre connaissance de l’évolution des symptômes et/ou de l’apparition de nouveaux symptômes.

La fréquence de ces visites est établie selon l’importance de l’insuffisance mitrale, comment le cœur travaille avec cette valve malade et des répercussions sur les activités quotidiennes du patient.

 

En plus d’un examen médical effectué par le professionnel, un ECG périodique et un suivi par échographie cardiaque sont prescrits.

Dans l'éventualité où des palpitations sont perçues, le cardiologue exigera le port d'un holter pour en identifier leur nature.

Le médecin peut demander une coronarographie, si une réparation ou un remplacement valvulaire est envisagé.

 

La réparation d’une valve mitrale insuffisante.

La réparation, plastie mitrale ou le remplacement valvulaire mitral est en fonction de l’évolution de la maladie et du patient.

Une réparation est indiquée uniquement lorsque les activités du patient sont limitées par sa condition ou encore quand le ventricule gauche montre des signes de faiblesse en se dilatant.

Le timing ou le moment propice pour la chirurgie est important, car à l'instar de toutes les procédures, celle-ci comporte des risques.

 

 

La plastie mitrale

La chirurgie de plastie mitrale consiste à réparer la valve malade.

 

 

 

 

 

 

La meilleure des options chirurgicales

Il s’agit de la meilleure des options possibles avec les risques de mortalité les moins élevés.

En général, une réparation de la valve mitrale ne condamne pas le patient à prendre des anticoagulants pour le reste de ses jours, à moins qu'il ne soit atteint d'autres problèmes médicaux, tels des arythmies chroniques.

 

Procédure privilégiée

Cette procédure, qui est maintenant pratiquée dans la grande majorité des cas de régurgitation mitrale, est offerte dans des centres spécialisés en chirurgie valvulaire. Près de la totalité des patients référés vers un chirurgien cardiaque chevronné bénéficient de ce type de réparation.

Plusieurs conditions doivent être réunies pour pouvoir se prévaloir d’une telle procédure. Ces conditions sont vérifiées à l’aide d'une échocardiographie.

 

Le remplacement de la valve mitrale

Pour sa part, le remplacement de la valve mitrale consiste à échanger un problème pour un autre.

 

Une valve métallique

Une valve en métal, utilisée surtout chez les patients âgés de moins de 70 ans, oblige le patient à prendre, à vie, des médicaments qui servent à éclaircir le sang.

 

Favorise la formation de caillots sanguins

Cette valve de métal à tendance à causer la formation de caillots, lesquels peuvent soit bloquer la valve (thrombose), soit s'échapper dans la circulation sanguine et causer de graves blocages d'artères importantes (embolies, au cerveau ou ailleurs).

 

Bonne pour la vie

Si cette valve métallique ne s’infecte pas et/ou qu’elle ne cause pas de thrombose, elle devrait durer pendant toute la vie du patient.

Le fait d’« éclaircir » le sang comporte en lui-même un risque de saignements.

 

Une valve biologique

Les valves biologiques sont fabriquées avec des tissus d’animaux tels le porc ou le bœuf.

 

 

 

Des anticoagulants pour une courte période

L’implantation d’une valve biologique ne nécessite la prise d’anticoagulants que pendant les premiers mois après la chirurgie.

Après cette période, une valve mitrale biologique ne nécessite habituellement pas que le patient prenne des anticoagulants sa vie durant, à moins de l'existence d’autres problèmes médicaux tels des arythmies chroniques.

 

 

Les valves peuvent très bien fonctionner pendant plusieurs années

Ces valves peuvent très bien fonctionner pendant 15-20 ans, si elles sont utilisées par des patients de plus de 70 ans.

 

Un choix judicieux des valves

Le choix du type de valves dépendra de plusieurs facteurs et devra être discuté en détail par le patient, le chirurgien et le cardiologue.

C’est pourquoi on parle de timing ou du moment le plus propice pour un remplacement de la valve mitrale et d'échanger un problème pour un autre.

 

Cette façon de retarder la chirurgie le plus possible, tout en s'assurant que le cœur fonctionne bien malgré tout, sert à démontrer que les bénéfices reliés à cette chirurgie dépassent les risques qui y sont rattachés.

 

Une coronarographie à faire

Tout juste avant de procéder à la chirurgie de remplacement de la valve mitrale, une coronarographie sera demandée.

Cet examen a pour but de vérifier si certaines artères coronaires seront à réparer quand le chirurgien sera sur place.

 

 

 

Thérapie non-pharmacologique tout aussi importante

La thérapie a également un volet non-médicamenteux très important.

Les recommandations sont de faire de l’exercice cardiovasculaire de façon régulière, cesser de fumer, avoir une alimentation équilibrée, viser son poids santé et respecter les restrictions en liquide et en sel, si nécessaire.

Une bonne hygiène buccale est également primordiale.

 

Dans la situation où l’insuffisance mitrale est secondaire à une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection abaissée, les mêmes recommandations liées à la défaillance cardiaque s’appliquent.

 

Et les antibiotiques ?

Il est important de mentionner à son dentiste et à tout autre professionnel de la santé tout type de réparation de la valve mitrale qui a été effectuée.

 

Il est recommandé de prendre des antibiotiques à titre préventif avant toute intervention dentaire ou dans le cas de certaines chirurgies ou examens endoscopiques (gastroscopie, colonoscopie, etc.).

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