RESTÉNOSE CORONARIENNE

RESTÉNOSE CORONARIENNE

 

Une question presque universelle et très pertinente qui revient souvent après une intervention par dilatation dans une artère du cœur est la suivante : « C’est bon pour combien de temps ? ».

Quelque part dans la réponse à cette question, vous entendrez mentionner le terme de « resténose » et vous voudrez en savoir davantage sur le sujet.

 

Qu’est-ce que la resténose ?

En fait, par définition, la resténose est une récidive du rétrécissement, de la sténose de l’artère au site de la dilatation. Il s’agit donc de la perte du bénéfice initial obtenu par l’intervention.

 

Les causes possibles

Deux mécanismes principaux sont en cause dans la resténose :

  • Propriété élastique de l’artère
  • Le processus de réparation de l’artère (cicatrisation)

 

Propriété élastique de l’artère

Le premier dépend des propriétés élastiques de l’artère. 

Une portion importante du gain dans la lumière interne de l’artère lors d’une dilatation provient de l’étirement de la paroi, c’est-à-dire de son déplacement vers l’extérieur.  L’artère, loin d’être un conduit rigide, est en effet relativement souple et peut être étirée.  Cette souplesse ou compliance peut varier en raison de divers facteurs, entre autres la fibrose et la quantité de calcium présente dans la paroi de l’artère. 

Un manque de compliance peut grandement limiter la possibilité d’obtenir un résultat adéquat.

L’artère est entourée d’une couche élastique, appelée la média, qui exerce une force inverse et tend à retourner l’artère à sa configuration initiale dans les premières heures et journées après une dilatation.

Le terme anglais « recoil » est utilisé par les professionnels pour illustrer le phénomène.

 

 

Dans les premières années de la dilatation, alors qu’on utilisait uniquement des ballonnets, il est rapidement devenu clair que ce mécanisme constituait une source majeure d’échec à court et à moyen terme de la dilatation, avec comme conséquence une récidive d’angine.

 

 

L’avènement des stents (endoprothèses coronariennes), qui offrent une armature à l’intérieur de l’artère, a permis d’éliminer presque complètement ce mécanisme de resténose.

 

 

 

Le processus de réparation de l’artère (cicatrisation)

Le second mécanisme met davantage en cause le processus de cicatrisation de l’artère. 

Sans vouloir trop simplifier, la dilatation de l’artère lui impose un traumatisme et, comme pour toute blessure, un processus de guérison se mettra en place. 

Ce processus de cicatrisation implique une prolifération (multiplication) de différents éléments cellulaires présents dans la paroi de l’artère. 

Dans certains cas, la cicatrice peut « bourgeonner » au travers des mailles de l’endoprothèse et venir à nouveau rétrécir la lumière et causer une récidive des symptômes.

 

Contrôler la cicatrisation de l’artère

Pendant de nombreuses années, les chercheurs ont tenté par diverses stratégies d’entraver cette cicatrisation excessive. Il fallait trouver le difficile équilibre entre trop de cicatrisation ou une guérison incomplète ouvrant la porte à d’autres complications.

 

Les stents médicamentés

La recherche a finalement permis de mettre au point une nouvelle génération d’endoprothèses dites « médicamentées ».  Elles sont en effet recouvertes d’une médication qui se libère et diffuse progressivement pendant les premiers mois après l’implantation dans la paroi de l’artère pour diminuer l’importance de la cicatrisation.

Cette avancée a révolutionné l’angioplastie en réduisant de manière très importante le risque de resténose.  Ce risque n’est toutefois jamais nul….

 

C’est bon pour combien de temps ?

Alors, à la question : « C’est bon pour combien de temps ? » ... Il n’y a malheureusement aucune réponse précise. Nous sommes ici confrontés au domaine complexe des probabilités.

 

Des facteurs à tenir compte   

Certains facteurs sont connus pour augmenter le risque de resténose. 

Un rétrécissement sur un long segment d’une artère de petit diamètre est clairement plus à risque pour une récidive. Ce sont des caractéristiques que nous retrouvons entre autres davantage chez les femmes et les patients diabétiques. 

Un résultat sous-optimal de la dilatation en raison de calcifications et/ou la présence d’un rétrécissement dans un site de bifurcation, c’est-à-dire au point de sortie d’une branche d’une artère, sont d’autres éléments favorisant la resténose.

Dans l’évaluation du risque de récidive d’angine après une dilatation, il faut bien sûr également tenir compte du nombre de rétrécissements qui ont été traités.  En effet, chaque lésion prise individuellement présente son propre risque de resténose qui s’additionne à celui des autres.

 

Quelle est la meilleure option de traitement ?

Lors de la coronarographie, le médecin tiendra compte de tous ces facteurs afin de conseiller à son patient la meilleure option de traitement.  Dans certains cas, lorsque le risque de resténose ou la conséquence de celle-ci est trop important, il se peut que la meilleure option soit d’envisager une chirurgie de pontage. 

Les attentes et préférences du patient doivent bien entendu être explorées et avoir une place importante dans le choix final du traitement.

 

Comment traite-t-on la resténose ?

Tout d’abord, il est très rare que l’on recherche une resténose qui n’occasionne pas de symptômes en répétant une coronarographie ou une autre procédure d’imagerie. Ce peut être rarement le cas lors de dilatation à des endroits critiques où les conséquences d’une resténose peuvent être graves.

En général, le suivi sera fait surtout en fonction de la récidive ou non de symptômes.

 

Les premiers 3 à 6 mois

Lors d’une resténose, la récidive d’angine surviendra généralement dans les 3 à 6 mois après l’intervention initiale. 

Il s'agit en général de douleurs thoraciques qui se manifestent tout d'abord lors d'efforts importants puis, au fur et à mesure que le rétrécissement s'aggrave, lors d'efforts de moins en moins grands et, finalement, peut-être même au repos.

 

L’angine qui réapparaît

La resténose se présente très rarement sous la forme subite d’un infarctus; les symptômes surviennent plutôt progressivement.

Le symptôme d’angine est habituellement rapidement reconnu par le patient.

Chez les patients qui ne ressentent pas de douleur thoracique, l'équivalent sera un essoufflement marqué à l'effort.

 

Le retour à la coronarographie

La plupart du temps, le médecin suggérera un contrôle par coronarographie qui déterminera la suite des choses. 

Évidemment, une épreuve d'effort sur tapis roulant ou autre examen peut être demandé avant la coronarographie de contrôle.

 

Quelles sont les options d’une resténose confirmée ?

Une fois la resténose démontrée, l’endoprothèse précédemment mise en place ne peut être retirée. 

Une nouvelle dilatation est toutefois possible à l’intérieur, parfois même avec l'implantation d’une nouvelle endoprothèse.  Rarement, certains patients peuvent subir plusieurs interventions au même site.  Il faut savoir que le risque de resténose est toujours plus grand avec chaque récidive.

Dans certains cas, selon la localisation de la resténose ou de récidives multiples, il est possible qu’une chirurgie de pontage devienne éventuellement la solution privilégiée.

 

En conclusion

En conclusion, bien que la resténose soit devenue beaucoup plus rare, elle constitue toujours un défi dans le traitement par dilatation des rétrécissements coronariens.  Elle doit encore être prise en compte dans le choix du traitement, tout comme le sont les attentes du patient. 

La resténose nous rappelle toujours que, malgré tous nos efforts, la maladie coronarienne se contrôle, mais ne se guérit pas….

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