Diabète et complications cardiovasculaires

 

Qu’est-ce que le diabète?

Le diabète est un désordre métabolique affectant la façon dont le corps utilise le sucre. En effet, ce dernier est le carburant essentiel pour le bon fonctionnement des cellules du corps. Pour que le sucre dans le sang puisse être transmis aux cellules, le corps a besoin d'insuline, une hormone produite par le pancréas.

En cas de présence de cette hormone en quantité insuffisante (insulinopénie) ou d’une réponse inadéquate à son mécanisme d’action (insulinorésistance), le sucre s’accumule dans le sang, causant un état d’hyperglycémie soutenue. C’est ce qu’on appelle le diabète.

Bien qu’il existe différentes catégories de diabète, nous aborderons surtout le type 2 qui touche près de 90 % de l’ensemble des patients diabétiques.

 

Diabète et épidémiologie 

Cette maladie connaît une propagation mondiale en pleine progression. On estime qu’environ 1 adulte sur 11 dans le monde était atteint de diabète en 2017. L’effectif passera de 425 millions de personnes diabétiques à environ 625 millions entre 2017 et 2045, soit une augmentation significative de 50 %.

Le diabète de type 2, contrairement au type 1, commence généralement à un âge plus avancé, surtout en présence d’une constellation de facteurs de risque métaboliques dont l’obésité. Cependant, avec l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez les jeunes, bon nombre d’enfants et d'adolescents sont maintenant atteints précocement du diabète de type 2.

 

Diabète et complications

Qui dit diabète, dit maladie cardiovasculaire. En effet, un des fardeaux les plus lourds du diabète pèse sur le développement de complications cardiovasculaires, touchant le cœur et les vaisseaux sanguins.

Les décès chez les patients diabétiques sont attribuables dans 2 cas sur 3 à la maladie cardiovasculaire. En effet, il existe une forte corrélation entre le diabète et le développement d'une maladie coronarienne, c’est-à-dire une maladie qui touche les artères (coronaires) alimentant le muscle cardiaque, le myocarde.

Pour toutes ces raisons, il importe de bien prendre en charge cette condition dès que le diagnostic de diabète est posé afin d'écarter ces conséquences morbides, voire mortelles.

D’autres aspects du diabète et de leur impact sur certains organes ne sont pas abordés ici, mais nous en citons brièvement les risques d’accident vasculaire cérébral (AVC), de maladie rénale (néphropathie diabétique), d’atteinte oculaire (rétinopathie diabétique), de complications neurologiques et d’amputations. Et la liste continue…

 

Diagnostic

Le diagnostic des complications cardiovasculaires reliées au diabète passe avant tout par un questionnaire cible remis au patient lors de sa consultation au cabinet du médecin. Ce document vise à identifier les symptômes d'un diabète mal contrôlé, tels que la soif, les mictions fréquentes, la vision trouble et la perte ou le gain de poids.

Ces manifestations sont très souvent attribuables, entre autres, à une alimentation malsaine et à l'absence d'activité physique. De même, le diagnostic est posé en jetant un regard attentif sur les autres facteurs de risque cardiovasculaires, mis à part le diabète, soit l’hypertension artérielle et l’élévation du cholestérol et/ou des triglycérides dans le sang.

À cela s’ajoute un examen physique complet à la recherche des complications directes du diabète et de leurs répercussions sur le système cardiovasculaire; notamment, les signes d’excès de liquide dans le corps.

Le diagnostic du diabète est confirmé par le dosage du sucre dans le sang à jeun ou de façon aléatoire, ainsi que par le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) qui reflète le niveau du stockage de sucre dans le corps au cours des 3 derniers mois. 

Le dépistage diagnostique pour démasquer une atteinte cardiovasculaire est effectué, selon la pertinence clinique, au moyen de l'un ou de plusieurs des tests suivants :

• un ECG (un électrocardiogramme);
• une radiographie des poumons;
• une échographie cardiaque;
• une mesure sérique de marqueurs de stress sur les cellules myocardiques (BNP ou NT-ProBNP);
• des imageries invasives (cathétérisme cardiaque) ou non pour évaluer la présence d’un blocage coronarien nécessitant une intervention pharmaceutique et/ou de recourir plutôt à une solution invasive percutanée à l’aide de cathéters ou chirurgicale.

 

Complications cardiovasculaires et symptomatologie

Pour mieux comprendre l’interdépendance entre le diabète et les maladies cardiovasculaires, une façon simple de voir le spectre des manifestations cliniques est d'en évoquer l’influence sur la pompe (le cœur), les circuits (les vaisseaux sanguins) et les filtres du corps (les reins).

 

Complications cardiaques

La pompe

Si la pompe du cœur est défaillante secondairement au diabète, le patient est à risque de développer des symptômes d’insuffisance cardiaque.

Dans ce cas-ci, la pompe n’est pas en mesure d'assumer ses fonctions normales, soit de propulser le sang vers les organes du corps et de désengorger ainsi les vaisseaux pulmonaires de leur contenu sanguin. Il s’ensuit ainsi des symptômes de difficulté à respirer, initialement à l’effort puis progressivement au repos.

 

Les symptômes

Le patient peut se plaindre aussi d’une enflure des pieds, d'une perte d’appétit, de fatigue et d’une diminution de ses besoins d'uriner, laquelle est due à une réduction de la capacité des reins à se débarrasser d’un excès de liquide.

 

L’insuffisance cardiaque

On distingue deux formes d’insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques : la première anomalie est reliée à un défaut de relaxation du muscle myocardique (dysfonction diastolique) et la seconde affecte la capacité du cœur à se contracter et à éjecter le sang (dysfonction systolique).

Le diabète cause cette défaillance cardiaque soit par un impact direct sur le muscle cardiaque, soit par le biais de la maladie touchant les artères coronaires.

 

Complications vasculaires

Les vaisseaux sanguins    

Par ailleurs, l’atteinte des vaisseaux sanguins constitue une autre complication prédominante du diabète. Dans ce cas, les circuits ne sont pas en mesure d’acheminer adéquatement le sang aux différents organes du corps.

 

Atteintes à plusieurs niveaux

Il est à retenir que les complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires du diabète, par ordre décroissant de prévalence, sont les suivantes : maladie vasculaire périphérique, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral (AVC) et les décès d’origine cardiaque.

 

Plusieurs stratégies à adopter

Face au très lourd fardeau du diabète, il importe de développer des stratégies adéquates : d’une part, de prévention et, d'autre part, de diagnostiquer et de traiter cette maladie métabolique dès sa manifestation.

 

Complications rénales

L’atteinte des reins par le diabète sucré (type 1 et type 2) est une complication fréquente qui peut être sévère et mener à une insuffisance rénale terminale. On la nomme, en terme médical, la néphropathie diabétique.

 

Première cause de maladie rénale

En Amérique du Nord, la néphropathie diabétique est la première cause de la maladie rénale. Le mécanisme par lequel l’hyperglycémie (taux de sucre élevé dans le sang) détruit les reins fait actuellement l’objet de vastes études internationales; celles-ci visent à élucider les raisons de cette complication grave et à tenter d’en réduire au maximum les effets néfastes à long terme sur l’organisme.

À l’heure actuelle, nous savons que le diabète induit une production de métabolites (produits de dégradation du sucre), lesquels, par inflammation et fibrose, causent une destruction progressive des reins.

 

Différentes formes de manifestations rénales

Les manifestations rénales amenées par le diabète sont très variées dans la population.

Elles peuvent être bénignes ou graves et être amplifiées par des caractères héréditaires influencés par les gènes et plusieurs autres facteurs de risque modifiables ou non. Nous retiendrons principalement ici : l’âge, l’origine ethnique, le statut socioéconomique, l’obésité ou une perte de poids brutale, le tabagisme, l’apnée du sommeil et l’hypertension.

 

Premier signe d’atteinte rénale

Le premier indice d’une atteinte rénale est l’apparition d’une albuminurie (perte de protéines dans l’urine). Ce stade précoce de la maladie est habituellement asymptomatique et est détecté uniquement par des tests de routine demandés par le médecin traitant.

 

Plus tardivement

À un stade plus avancé, on note l’apparition d’une hypertension artérielle, d’un syndrome néphrotique (une perte importante de protéines dans l’urine), d'une enflure des jambes, chevilles, pieds ou même généralisée ou d’une détérioration progressive de la fonction rénale qui s’étalera sur plusieurs années.

 

Plusieurs symptômes en stade terminal

Au stade terminal de la maladie, les patients manifesteront de l’urémie, c’est-à-dire cette accumulation de déchets dans le sang non éliminés, laquelle est caractérisée par :

• de la fatigue,
• de l’anorexie,
• des nausées et vomissements,
• une démangeaison généralisée,
• de l’œdème
• un trouble cérébral appelé encéphalopathie.

C’est à cette étape que la dialyse, une technique d’épuration extracorporelle, sera essentielle pour remplacer la fonction rénale.

 

Traitement

Le volet thérapeutique passe avant tout par la prise en charge du diabète en soi. Le taux de sucre doit être contrôlé de façon optimale pour éviter les complications susmentionnées. De façon simple et générale, le traitement devrait reposer sur les principes suivants :

• l’hémoglobine A1c : il faut viser, en général, une valeur de <7 % de l’hémoglobine glyquée;
• tension artérielle : un suivi régulier pour obtenir une pression de <130/80 mm Hg;
• cholestérol : voir à ce que le bilan lipidique, c'est-à-dire la quantité de gras dans le sang, soit conforme à la norme établie spécifiquement pour les personnes diabétiques.

 

L’atteinte des objectifs thérapeutiques

Il importe de préciser qu’une partie des objectifs thérapeutiques peut être atteinte par l’adoption d’un mode de vie sain, incluant de l’activité physique régulière, une alimentation équilibrée, adaptée au Guide alimentaire canadien et l’adoption d’autres saines habitudes de vie telles que cesser de fumer, perdre du poids, si c’est le cas, et autres.

 

Le taux de sucre dans le sang

Le bon contrôle de la glycémie (concentration de glucose/sucre dans le sang) et l'atteinte des valeurs cibles nécessitent, la plupart du temps, la prise de médicaments, de même qu'une modification consciencieuse de ses habitudes de vie, de son alimentation et de son activité physique.

 

La médication

La première ligne thérapeutique consiste à prendre un médicament (metformine) qui améliore l’efficacité et la sensibilité des récepteurs de l’insuline dans le corps. L’action de l’insuline sur l’utilisation du sucre par les cellules s'en trouve alors amplifiée.

 

Ajout à l’arsenal thérapeutique   

Heureusement, en plus de la metformine, on dispose maintenant de médicaments qui sont utilisés pour le contrôle du diabète et qui ont aussi un effet bénéfique sur le volet cardiovasculaire. Les groupes de médicaments comportant un tel bénéfice sont les suivants :

• les inhibiteurs SGLT2 (Empagliflozine, Dapagliflozine et Canagliflozine) :

Plusieurs molécules de cette classe médicamenteuse ont fait leurs preuves dans des études cliniques. Ces hypoglycémiants ont non seulement abaissé les seuils glycémiques, mais ils ont également diminué le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque, celui des décès d’origine cardiaque, des infarctus et des accidents vasculaires cérébraux (AVC); ce faisant, ils ont amélioré très sensiblement la qualité de vie des patients.

Le mode d’action principal de ces médicaments repose sur l’augmentation de la quantité de sucre évacuée par voie urinaire.

Les inhibiteurs SGLT2 ont démontré leur efficacité tant chez les patients diabétiques que chez ceux dont la glycémie était normale, mais qui étaient atteints de défaillance cardiaque, d'insuffisance rénale ou d'autres complications similaires.

 

• Les agonistes GLP-1 (Semaglutide, Liraglutide, Duraglutide…):

Ces molécules potentialisent l’effet de l’insuline. Elles se sont avérées efficaces chez les patients diabétiques au contrôle de la glycémie certes, mais également à la réduction d’événements cardiovasculaires.

 

D’autres médicaments avantageux

Mis à part le contrôle glycémique, d’autres médicaments seraient avantageux surtout en présence d’une pression artérielle au-dessus de la valeur cible de 120/80 mmHg.

Il s’agit en fait des :

• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
• Antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (ARA).

Leur effet bénéfique est même perceptible au niveau rénal; ils protègent de la néphropathie diabétique, diminuent le nombre d'événements cardiaques, notamment en présence d’une réduction de la capacité cardiaque à éjecter le sang (dysfonction cardiaque systolique) ou suite à un infarctus du myocarde.

 

En conclusion

Un défi de taille

Il est certain que le diabète demeure un grand défi thérapeutique avec la multiplicité des complications qui en découlent et plus spécifiquement dans le cas de celles affectant le système cardiovasculaire.

Cependant, avec une bonne prise en charge et une gestion proactive, impliquant directement le patient dans les soins et la compréhension de sa maladie, on peut arriver à prévenir ces complications morbides et mortelles.

Le diabète est devenu une épidémie sans frontières. La société peut et doit voir à freiner la progression du diabète tant à l'échelle locale que mondiale, telle qu'elle évolue présentement.

La sensibilisation du public aux enjeux sanitaires, sociaux et économiques de ce fléau est absolument essentielle.

 

À ne pas manquer: LE DIABÈTE, le point de vue du patient.